Toelage gemeentelijke mantelzorg (aanvraag)

Vul dit aanvraagformulier duidelijk en volledig in. 

Vergeet niet om de gevraagde documenten toe te voegen. Zo kan je aanvraag sneller verwerkt worden. De aanvraag moet worden ingediend voor 15 oktober van het lopende kalenderjaar.

Ontvang je al het zorgbudget van de Vlaamse zorgverzekering? (130 euro per maand) Dan heb je geen recht op deze gemeentelijke toelage.

  • 1Gegevens
  • 2Overzicht
  • 3Bevestiging

Gegevens zorgbehoevende inwoner

Gegevens mantelzorger

Rekeningnummer mantelzorger

De gemeentelijke toelage mantelzorg wordt uitbetaald op het rekeningnummer van de mantelzorger. Max. bedrag van 200 euro per jaar.

Verklaring op eer

Bij te voegen documenten

een attest FOD Sociale Zekerheid, directie-generaal voor Personen met een handicap waaruit blijkt dat zij een erkenning hebben van minstens 12 en max. 14 punten op de medische schaal voor integratietegemoetkoming.

OF een attest FOD Sociale Zekerheid, directie-generaal voor Personen met een handicap waaruit blijkt dat zij een erkenning hebben vanaf 15 punten op de medische schaal voor integratietegemoetkoming maar die omwille van bepaalde redenen uitgesloten zijn van het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden.

OF een attest van BEL-rai kunnen voorleggen, gescoord door een erkend indicatorsteller in het kader van een aanvraag van het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden met een score van:

  • Score 12/30 voor de hele BEL-rai screener en geen 6/12 of meer op ADL/IADL
  • Score 5/12 voor de modules ADL en IADL (opgeteld) en geen 13/30 of meer voor de hele BEL-rai screener
  • Score 3 of 4/6 op de module cognitie en geen 13/30 of meer voor de hele BEL-rai screener en geen 6/12 of meer op ADL en IADL

OF een attest kunnen voorleggen van de BEL-profielschaal gescoord door een erkend indicatiesteller in het kader van de aanvraag van het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden met een score minimaal 30 tot maximaal 34 punten.

Een attest van de Zorgkas met vermelding of er vanuit de Vlaamse zorgverzekering een tussenkomst verleend is voor de mantelzorger en de zorgbehoevende(n) of niet, en in voorkomend geval voor welke periode.

Een verklaring op eer van de aanvrager waaruit het aantal zorgdagen thuis blijkt. De verklaring vermeldt ook de periodes van onderbreking indien dit zo zou geweest zijn (bijv. een ziekenhuisopname, een verblijf in een kortverblijf of andere).

Het attest van de recente gezinssamenstelling wordt door de gemeente bij je dossier gevoegd.


De gemeente Sint-Gillis-Waas verwerkt je gegevens conform de privacywetgeving en neemt daarbij je rechten strikt in acht.
 
Voor meer informatie en je rechten, bekijk www.sint-gillis-waas.be/privacyverklaring